Плеврит - воспаление плевры

ПЛЕВРИТ — воспаление плевры с отложением нитей фибрина на ее листках (фибринозный, сухой плеврит) или с развитием выпота в полость плевры (серозного, серозно-фибринозного, геморрагического или гнойного).
Сухой плеврит может возникать как самостоятельное заболевание, часто после простуды или инфекции, травмы грудной клетки, являясь по существу своеобразной параспецифической реакцией организма.
В других случаях он сопутствует ряду тяжелых заболеваний: инфаркту легкого, абсцессу легкого, уремии, системной красной волчанке и др.
Заболевание начинается остро с общего недомогания, кратковременной лихорадки, боли в грудной клетке. Плевральные боли обычно имеют определенную ограниченную локализацию, чаще в нижне-боковых отделах легких, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, смехе. При выслушивании определяется шум трения плевры, иногда грубый, иногда слабый, напоминающий крепитацию или влажные хрипы. В последнем случае для отличия от них рекомендуется выслушивание при глубоком дыхании и надавливании фонендоскопом, при этом шум трения плевры может усиливаться. При осмотре грудной клетки часто отмечается отставание пораженной стороны при дыхании. В крови могут быть небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Обычно заболевание протекает благоприятно, заканчиваясь выздоровлением через 1—2 нед.Лечение должно быть направлено на уменьшение боли путем назначения кодеина, анальгина. Целесообразно применение ацетилсалициловой кислоты, которая обладает также противовоспалительным действием. Местно применяют горчичники, банки. При резкой боли полезны обкалывание новокаином болезненных участков кожи или блокада межреберных нервов.
При подозрении на туберкулез проводят специфическое лечение: фтивазид, стрептомицин, ПАСК, при этом больной должен находиться под наблюдением 1—3 года.
Экссудативный плеврит. Чаще наблюдается серозный или серозно-фибринозный плеврит, причем в большинстве случаев он представляет собой токсико-аллергическую неспецифическую (параспецифическую) реакцию при туберкулезе. При этом первичный туберкулезный очаг может не выявляться или обнаруживается значительно позже — через 1—3 года. Собственно туберкулезное поражение с обсеменением плевры и накоплением выпота наблюдается редко. У пожилых лиц причиной выпотного плеврита может быть опухоль, причем на определенном этапе выпот может стать геморрагическим. Нередко серозно-фибринозный плеврит развивается при крупозной пневмонии, инфаркте легкого, некоторых системных заболеваниях, например красной волчанке и ревматоидном артрите.
Симптомы. В первые дни болезни основными жалобами являются боль в боку, слабость, плохой аппетит, познабливание. Боль в боку обычно исчезает при увеличении выпота, а у некоторых больных может вообще отсутствовать. Одышка развивается постепенно, однако изредка при быстром нарастании выпота может быть смещение средостения и резкая одышка. При осмотре обнаруживается отставание пораженной стороны при дыхании, изредка могут быть сглаженными межреберные промежутки. Перкуторно определяется тупость, причем верхняя граница ее имеет характерный вид, спускаясь сзади от лопаточной линии вниз к позвоночнику. В области тупости дыхание не проводится, голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует. При рентгеновском исследовании уточняют величину выпота, степень уменьшения подвижности диафрагмы и смещения средостения. Плевральную пункцию проводят как с диагностическими целями (для уточнения характера выпота), так и с лечебной. Она может потребоваться при массивном выпоте со смещением средостения. При пункции получают прозрачную жидкость лимонно-желтого цвета; при наличии фибрина в ней образуется сверток. Для отличия воспалительной жидкости, связанной с плевритом, от трассудата, обусловленного недостаточностью кровообращения, определяют количество белка и исследуют осадок. При плеврите концентрация белка превышает 3%, а в осадке определяются лейкоциты, в основном лимфоциты. СОЭ обычно увеличена.
Геморрагический плеврит отличается от серозно-фибринозного наличием значительного числа эритроцитов в выпоте, встречается при тяжелом течении туберкулезного плеврита, но чаще обусловлен наличием злокачественной опухоли в легких, травмой грудной клетки, инфарктом легкого, а также наблюдается у больных геморрагическим диатезом. Клиническая картина геморрагического плеврита в основном соответствует признакам серозно-фибринозного плеврита.
Гнойный плеврит (эмпиема плевры) обычно является следствием пневмонии, легочного абсцесса, септикопиемии, реже возникает при туберкулезе. Болезнь отличается тяжелым течением, сопровождается упорной высокой лихорадкой с большими размахами температуры в течение суток, ознобами, потами. Могут быть боли в грудной клетке, одышка, в крови большой нейтрофильный лейкоцитоз, в моче белок. В некоторых случаях болезнь принимает затяжной характер, гнойный выпот отграничивается швартами (осумкованный гнойный плеврит), появляются изменения пальцев в виде барабанных палочек, развивается амилоидоз почек и других внутренних органов. Могут возникнуть свищи с выходом гноя в полость бронха или подкожную клетчатку и образованием абсцесса.
Лечение. При серозно-фибринозном плеврите необходимы постельный режим, полноценное питание с достаточным содержанием белков и витаминов. В качестве противовоспалительных средств показано назначение внутрь ацетилсалициловой кислоты по 0,5 г 4—6 раз в день, в более тяжелых случаях — преднизолон по 20 мг в сутки, Поскольку одной из частых причин плеврита является туберкулез, назначение преднизолона даже при невыясненной этиологии плеврита сочетают с противотуберкулезными средствами: стрептомицином, фтивазидом, ПАСК. При большом выпоте производят плевральную пункцию с удалением жидкости и последующим введением в плевральную полость 200 мг гидрокортизона и 1—2 г стрептомицина. Если при пункции обнаружена геморрагическая жидкость, добавляют аскорбиновую кислоту по 0,5 г 3 раза в день. Если геморрагический плеврит связан с каким-либо определенным заболеванием, необходимо лечение основного заболевания. Лечение гнойного плеврита (эмпиемы) возможно только хирургическим путем.