Туляремия - Болезнь человека

Этиология. Возбудителем болезни является бактерия.
Эпидемиология. Резервуарами инфекции в природе являются грызуны, в том числе мышевидные (мыши-полевки, водяные крысы, тушканчики, зайцы и др.).
Возбудитель длительное время сохраняется в крови и тканях зараженных грызунов, выделяется с их мочой. Человек заражается при контакте с зараженным грызуном. Кроме того, заражение может произойти при питье сырой воды из небольших водоемов, в которые с мочой зараженных грызунов проникли туляречийные бактерии, употреблении зараженной пищи, попадании в верхние дыхательные пути и на конъюнктивы человека пылевых частиц вместе с бактериями тулеремии при обмолоте хлеба, инфицированного при длительном нахождении его в скирдах мочой зараженных грызунов. Изредка болезнь может вызываться при укусе слепней, мух-жигалок, некоторых видов клещей, инфицированных от грызунов туляремнйными бактериями. Существует некоторая сезонность заболевания туляремией — в зависимости от конкретного способа заражения (например, ранней весной среди охотников).

Патогенез. В области входных ворот инфекции возникают поверхностные некрозы ткани; с этим первичным аффектом связано увеличение регионарных лимфатических узлов. Бактерии туляремии циркулируют в крови, вызывая повышение температуры, изменения внутренних органов.
Клиника. Начало болезни острое: повышение температуры, головная боль, общее недомогание, снижение аппетита.
Различают следующие клинические формы туляремии: 1) язвенно-бубонную, 2) ангинозно-бубонную, 3) бронхопульмональную, 4) глазо-бубонную с развитием туляремийного конъюнктивита, 5) генерализованную. Две последние формы встречаются редко.
При язвенно-бубонной форме на месте внедрения в кожу возбудителя последовательно образуются красное пятно, затем папула с переходом ее в небольшую по диаметру, неглубокую язву. Наряду с этим увеличиваются в размерах и становятся плотно-эластическими, но остаются безболезненными регионарные лимфатические узлы. Они не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой. Такой регионарный лимфаденит приводит к образованию пакета лимфатических узлов. Регионарный лимфаденит развивается при всех клинических формах, кроме генерализованной.
При ангинозно-бубонной форме туляремии температура повышается до 38,5—39,0°; температурная кривая имеет неправильный тип, общая продолжительность лихорадки 16—18 дней. Исход болезни, как правило, благоприятный, язва эпителизируется, после чего образуется поверхностный плоский рубец; пакет увеличенных узлов 15—25 дней уменьшается в размерах до нормы; иногда регионарные лимфатические узлы подвергаются размягчению и нагнаиваются с возможным образованием гнойного свища, а в части случаев — подвергаются склерозированию.
Ангинозно-бубонная форма туляремии, развивающаяся главным образом при употреблении сырой воды, а также пищи, инфицированной туляремийными бактериями, протекает с некротическими налетами на увеличенных и отечных миндалинах и увеличением подчелюстных и нереднешейных лимфатических узлов.
При бронхопульмонаьной форме наблюдается небольшой сухой кашель, в легких выслушиваются единичные сухие хрипы; генологическое исследование выявляет очаговую пневмонию, увеличение ларатрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов. Картина крови характеризуется умеренным нейтрофильным лейкоцитозом.
Болезнь, как правило, заканчивается полным выздоровлением, однако в течение 1—2 мес после снижения температуры остаются значительная слабость, быстрая утомляемость и снижение трудоспособности. Заболевание у привитых против туляремии 4—5 лет назад протекает легко.
Диагноз. Туляремия распознается на основании эпидемиологических данных и клинической картины. Наиболее простым и надежным является подтверждение диагноза с помощью кожной аллергической пробы, которая становится положительной с 5—7 дней болезни. Для постановки пробы 0,1 мл тулярина вводится строго внутрикожно; результаты пробы читаются через 24 и 48 часов. При наличии туляремии на месте введения тулярина образуется зона гиперемии и отека кожи (не менее 3 X 2,5 см) с наличием периферического валика и нередко с некрозом ткани в центре. У привитых против туляремии или ранее перенесших заболевание туляремией кожная проба остается положительной в пределах до 10—15 лет после прививок или имевшейся болезни.
Для постановки кожно-аллергической пробы можно использовать насечки кожи на предплечье, в которые слегка втирается специально приготовленный аллерген (тулярген).
Дифференциальный диагноз должен проводиться: а) при подозрении на язвенно-бубонную форму с бубонной формой чумы и с распадом сифилитической гуммы; б) при ангинозно-бубонной форме туляремии с дифтерией зева, инфекционным мононуклеозом, ангиной Венсана; в) при бронхо-пульмоналыюй форме — с туберкулезом легких, лихорадкой Ку, орннтозом.
Лечение проводят стрептомицином: при среднетяжелых формах болезни — 0,25 г (250 000 ЕД) 2 раза в день, при более тяжелом лечении — по 0,5 г 2 раза в день. Продолжительность курса лечения определяется терапевтическими результатами, но должна быть не менее 10—12 дней. Кроме стрептомицина, больному назначают (внутрь) димедрол, супрастин или пипольфен, в первые 6 дней — нистатин. Выписывают выздоравливающих после исчезновения клинических симптомов.
Профилактика. Правильное устройство и содержание колодцев; запрещение пить сырую воду из небольших открытых водоемов. Защита пищевых продуктов (в амбарах, складах, зернохранилищах) от мышевидных грызунов. В случае вынужденной задержки с уборкой зерновых культур скирды и стога необходимо окапывать канавкой, имеющей по 40 см в ширину и глубину. Работающие на обмолоте хлебов, поздно убранных с поля, на перевозке и обмолоте зерновых культур, транспортировке соломы в случае поздней уборки урожая с полей должны работать в защитных марлевых масках и очках-консервах.
Высокой эффективностью и надежностью обладают специфические прививки живой туляремийной вакциной; защитное действие вакцины сохраняется в течение 3 лет.
Охотникам, ведущим промысловую охоту на водяных крыс и различных грызунов и заражающимся туляремией, необходимо периодически делать прививки.