Холера - Болезни человека

Этиология. Болезнь вызывается холерным вибрионом одного из двух биотипов (классическим вибрионом — V. comma и вибрионом Эль-Тор). По своему строению вибрионы обоих биотипов совершенно одинаковы, но обладают различной способностью лизироваться бактериофагами. Как тот, так и другой вибрион являются грамотрицательными бактериями, хорошо растут на искусственных питательных средах щелочной реакции. Холерные вибрионы образуют токсины, среди которых наибольшее значение имеет холерген.
Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные холерой, а также вибриононосители. Выделение вибрионов во внешнюю среду с испражнениями после перенесенного заболевания холерой может продолжаться до 1,5 — 2 мес.
Заражение происходит в результате проникновения холерных вибрионов через рот, преимущественно с инфицированной некипяченой водой или с грязных рук. Меньшее значение имеют загрязненные фекалиями молоко и другие пищевые продукты. Имеют значение и такие факторы, как сезон года, температура внешней среды, в том числе воды в различных водоемах. Холерные вибрионы длительное время сохраняют свою жизнеспособность в воде (особенно в небольших закрытых водоемах), но быстро погибают под влиянием высокой температуры и прямых солнечных лучей, при воздействии различными дезинфицирующими веществами, а также в результате повышения кислотности внешней среды. При массовом распространении холеры различают водные, контактно-бытовые, пищевые и смешанные типы эпидемий. Периодически наблюдается занос холеры в другие страны.
Патогенез. Проникнув через рот в организм человека, часть холерных вибрионов под воздействием кислого содержимого желудка погибает, а другие поступают в тонкие кишки, где происходят их размножение и одновременно отмирание. Из микробных клеток высвобождаются токсические вещества, в частности холерген, который повышает проницаемость эпителиальных клеток слизистой оболочки и ворсинок тонких кишок для электролитов, в том числе натрия, и для воды. Нарушение осмотических процессов приводит к выделению в просвет кишечника из клеток слизистой оболочки тонких кишок большого количества жидкости и к появлению сильно разжиженного стула. Затем возникает повторная рвота. Все это обусловливает значительные потери из организма воды и минеральных солей, состояние обезвоживания, нарушения гемодинамики, сгущение крови, расстройства кислотно-щелочного равновесия, а также кислородное голодание тканей, мышечные судороги, снижение мочевыделительной функции почек. Клиника. Различают тяжелую, среднетяжелую, легкую и легчайшие (стертые) формы.
Тяжелая форма холеры характеризуется острым началом, быстро прогрессирующим и резко выраженным обезвоживанием организма, наличием гиповолемического (уменьшение массы циркулирующей крови) и инфекционно-токсического шока, анурией, судорогами, с переходом к состоянию алгида, при котором наблюдается падение температуры до 35,5° — 35°. Эта форма холеры часто осложняется развитием коллапса. Больной обычно оглушен, лицо приобретает страдальческое выражение, глазные яблоки окружены темными дугами и западают в орбиты, щеки — впалые. Появляется цианоз губ, кончика носа, нередко и всего лица. Поверхностные вены на висках, в области тыла кистей и стоп спадаются, плохо видимы. На лбу капельки пота. Пульс значительно учащен, нитевидный, прощупывается с трудом. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление резко падает. Язык обложен, сухой. Живот втянут, мягкий и безболезненный. Часто отмечаются мышечные судороги клонического и тонического характера, анурия. Стул частый, в виде рисового отвара; такой же вид имеют и рвотные массы. При отсутствии или недостаточно рациональной терапии больные в этом состоянии нередко погибают.
При благоприятном исходе болезни ее симптомы постепенно стихают, прекращается рвота, реже становится стул, испражнения больного приобретают каловый характер, затем становятся кашицеобразными, а затем оформленными, наступает выздоровление.
Среднетяжелая форма холеры начинается остро — с появления жидкого стула калового характера, который становится частым и сильно разжижается на протяжении уже первых часов болезни. По прошествии 2—3 ч возникает повторная рвота; в первых ее порциях содержатся остатки съеденной накануне пищи, затем рвотные массы превращаются в мутноватую жидкость, изредка окрашенную желчью.
К концу первых суток заболевания испражнения больного становятся настолько разжиженными, что могут принимать характер «рисового отвара», — опалесцирующей, слегка мутноватой жидкости, в которой нередко бывают взвешены облаковидные хлопья. Возникают серьезные расстройства водно-электролитного баланса. Из-за нарастающего обезвоживания больной находится в состоянии оглушенности, нередко испытывает шум в ушах. Глазные яблоки глубоко западают в орбиты, глаза окружены темными кругами, напоминающими оправу очков; щеки втянуты, отмечается цианоз губ, кончика носа, конечности холодны на ощупь. При значительно выраженном обезвоживании кожа на кончиках пальцев и на ладонной поверхности кистей имеет многочисленные складки («руки прачки»). Быстро теряется тургор кожи: если взять двумя пальцами складку кожи на тыле кисти, то она в течение нескольких секунд не расправляется. Нередко отмечаются клонические и тонические судороги мышц конечностей. Артериальное давление падает. Тоны сердца значительно приглушены. Язык равномерно обложен белым налетом, постепенно становится сухим. Живот втянут, мягкий и безболезненный; печень и селезенка не увеличиваются. Количество мочи резко снижается; олигурия может вскоре перейти в состояние полной анурии. Среднетяжелая форма холеры может осложниться развитием коллапса, который чаще всего и является непосредственной причиной смерти больных.
В связи с большой потерей воды происходит сгущение крови.
Атипичные и стертые формы холеры протекают с очень скудной клинической симптоматикой; стул повторяется 2—3 раза в день, имеет кашицеобразную консистенцию, рвота бывает лишь в самом начале болезни, обезвоживание организма выражено умеренно, мышечных судорог обычно не наблюдается.
Диагноз. Распознавание болезни основано на тщательном выявлении всех эпидемиологических данных, свидетельствующих о возможном заражении холерой, анамнезе, клинических данных и бактериологических исследовании испражнений больного. Испражнения берут из прямой кишки ректальной трубкой или ватным тампоном и со специальными предосторожностями направляют в лабораторию.
Дифференциальный диагноз нужно проводить главным образом с пищевыми токсикоинфекциями, особенно с гастроэнтерической формой сальмонеллеза. Следует учитывать, что холера начинается с поноса, к которому присоединяется рвота, не сопровождается повышением температуры и болью в животе. В отличие от этого сальмонеллез развивается с появления рвоты, к которому позднее присоединяется понос, характеризуется повышением температуры, нередко болью в животе разлитого характера.
Лечение. Все больные подлежат обязательной госпитализации; страдающих тяжелыми формами изолируют в отдельные палаты. Весь медицинский персонал холерных госпиталей (или стационаров, временно развертываемых в связи с эпидемической вспышкой) должен быть хорошо проинструктирован относительно правил ухода за больным и методов его лечения, обязан поддерживать санитарно-гигиенический режим в палатах и отделении, а также выполнять требования личной гигиены.
При среднетяжелых и тяжелых формах холеры больных следует помещать на специальные кровати Филипса, а при отсутствии таковых — на кушетки, в которых делается круглое отверстие, расположенное против ануса больного и снабженное резиновой трубой (рукавом) для стока через нее жидких испражнений больного, принимаемых в подставленное снизу ведро из синтетических материалов. Для правильного учета количества выделяемых жидких испражнений это ведро должно снабжаться делениями по 100—200 мл, быть прозрачным или полупрозрачным.
Необходимо по возможности быстрее приступить к инфузионной терапии — внутривенным вливаниям специально приготовленных солевых растворов, главным образом жидкости Филипса, получившей также условное название раствора «5—4—1». Раствор готовят на дважды дистиллированной стерильной, апирогенной воде; в 1 л ее растворяют 5 г хлорида натрия, 4 г бикарбоната натрия и 1 г хлорида калия; все эти соли должны быть химически чистыми, их заготовляют в стерильном виде и соответствующей расфасовке. Для вливаний используют только свежеприготовленные растворы. Сначала вводят струйно 400—500 мл раствора, затем переходят на капельное введение со скоростью вливания 60 капель в минуту. Уже по прошествии 1—2 ч от начала вливания уменьшается оглушенность больного, несколько улучшается пульс, начинает повышаться уровень кровяного давления. Однако вливания следует проводить длительно, добиваясь стойкого клинического эффекта, уменьшения частоты стула, прекращения рвоты, восстановления артериального давления. В процессе вливаний учитывают количество жидкости, теряемой больным вместе с жидкими испражнениями. Общее количество вводимого в вену раствора «5—4—1» определяется клиническими результатами. В зависимости от степени нарушений водно-солевого обмена больные холерой на полный курс регидратации должны получать от 5 до 20— 25 л и даже более раствора «5—4—1», вводимого внутривенно.
При коллапсе могут потребоваться также инъекции гидрокортизона, мезатона, норадреналина.
После стихания рвоты и поноса больным может быть назначен внутрь тетрациклин по 0,3 г 4 раза в день в течение 3—4 дней.
Профилактика. Основная роль в профилактике холеры принадлежит санитарно-гигиеническим мероприятиям по обеспечению правильного водоснабжения, канализации и очистке населенных мест. При возникновении случаев заболевания холерой в данной местности необходимо выявлять больных и подозрительных на заболевание холерой, проводить их обязательную госпитализацию и лечение. Важную роль в профилактике холеры играют тщательное выполнение всем населением требований личной гигиены. При наличии особых благоприятствующих распространению холеры условий проводятся карантинные мероприятия. Постоянно должны соблюдаться требования санитарной охраны государственных границ. Вспомогательную роль играют прививки холерным анатоксином.