Туберкулез — инфекционное заболевание. Болезни человека

Туберкулез — инфекционное заболевание, возбудитель которого относится к широко распространенным в природе микроорганизмам. В настоящее время принят термин «микробактерии туберкулеза» (сокращенно БК — бактерии Коха). Заболевание вызывается преимущественно микробактериями человеческого и бычьего типов.
Отличительной особенностью микробактерий туберкулеза является их высокая устройчивость к воздействиям химических и физических факторов: кислотам, щелочам, спиртам, солнечным лучам и т. д. Они длительное время могут сохранять патогенность в мокроте, в пыли, на предметах. Одной из форм изменчивости микробактерий туберкулеза является возможность развития лекарственной устойчивости к туберкулостатическим препаратам, которая может сохраняться длительное время.
В патогенезе туберкулеза немаловажную роль играют пути заражения. Чаще всего входными воротами инфекции являются дыхательные пути (аэрогенный путь заражения); при этом может иметь место как воздушно-капельная, так и воздушно-пылевая инфекция. Источником заражения, как правило, является больной человек, выделяющий БК с мокротой и слизью при кашле, чиханье и разговоре. В распространении туберкулезной инфекции имеют значение и животные, больные туберкулезом. В таких случаях заражение происходит чаще через молочные продукты (алиментарный путь заражения). Возможен и контактный путь: через кожу, слизистые оболочки. В очень редких случаях установлена возможность чресплацентарного заражения.
Многообразие клинических проявлений при туберкулезе определяет не только возбудитель. Решающую роль играют состояние организма больного, его реактивность и сопротивляемость, которая может снижаться при различных неблагоприятных условиях труда и быта и т. п.
Иммунитет, т. е. устойчивость организма, обусловлен совокупностью наследственных и приобретенных факторов. Человек обладает естественной устойчивостью к туберкулезу. Но более существенную роль играет приобретенный, инфекционный или вакцинальный иммунитет, который при туберкулезе является нестерильным и обусловлен наличием в организме возбудителя при отсутствии клинических проявлений болезни. Однако этот иммунитет с течением времени ослабевает и может утрачиваться, поэтому необходима ревакцинация.
В результате развития инфекционного иммунитета возникает специфическая аллергия, т. е. чувствительность к повторному внедрению микробактерий или продуктов их жизнедеятельности. Эта особенность используется во фтизиатрической практике для определения инфицированности населения или степени аллергии у больных туберкулезом. В качестве аллергена применяют туберкулин. Аллергия может усиливаться (гиперергия) или ослабевать (гипоергия), нормализоваться (нормергия). Стерилизация организма сопровождается утрачиванием аллергии — «положительной анергией». Однако специфическая аллергия зависит и от общей реактивности организма. Поэтому при тяжелых формах заболевания может наблюдаться отсутствие реакций на туберкулин — «отрицательная анергия» как результат истощения защитных сил организма.

Туберкулиноднагностика. Чаще для этого используют туберкулин Коха — ЛТК, который не является антигеном, а содержит только продукты жизнедеятельности микробактерий, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росла культура БК. Наибольшее диагностическое значение туберкулиновые пробы имеют в детском, подростковом и юношеском возрасте, так как позволяют установить момент «виража», т. е. перехода отрицательной реакции на туберкулин в положительную. «Вираж» свидетельствует об инфицировании организма и позволяет выявить ранний период развития инфекции. С целью туберкулино-диагностики используют кожную (реакция Пирке), внутрикожную (реакция Манту) и подкожную (реакция Коха) пробы. У лиц до 30 лет в настоящее время используют внутрикожную пробу (Манту) с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) туберкулина. При отрицательных реакциях необходимо проводить вакцинацию и ревакцинацию. При положительной реакции Манту диаметр папулы должен быть не менее 5 мм.
У лиц, ранее вакцинированных, может наблюдаться поствакцинальная аллергия. Ее постепенное угасание и исчезновение служат показанием к повторной вакцинации. Наличие клинических симптомов и нарастание степени реакции позволяют отдифференцировать поствакцинальную аллергию от инфекционной, т. е. поставить диагноз заболевания или инфицирования.
У больных туберкулезом туберкулинодиагностику применяют с целью установления степени чувствительности, т. е. реактивности, организма. С этой целью в диспансерах и больницах используют различные разведения туберкулина. Для кожной пробы применяют 100%, 25%, 5% и 1% туберкулин (АТК), для внутрикожной — ампулированные растворы, содержащие в 0,1 мл от 2 до 100 ТЕ (туберкулиновых единиц) в разведении 1 : 10, 1 : 100, 1 : 1000 (№ 1, 2, 3) и т. д.
Пробу Пирке делают на коже средней трети предплечья. Кожу очищают 2—3% раствором карболовой кислоты. На обработанную кожу наносят либо 100% туберкулин (для выявления инфицированности), либо 100%, 25%, 5%, 1% растворы туберкулина и каплю растворителя для контроля. В последнем случае необходимо строго соблюдать порядок расположения капель растворов —самый концентрированный у локтевого сгиба, самый слабый и растворитель — ближе к кисти. Скарификацию при градуированной пробе необходимо начинать с растворителя. Ее производят на протяжении 5 мм очень поверхностно (крови не должно быть!) оспопрививательным ланцетом, прокаленным на пламени горелки. Результаты пробы проверяют через 48—72 ч, измеряя диаметр папулы перпендикулярно царапине. Степень реактивности оценивают по величине окружающей папулу гиперемии, по характеру самой папулы (инфильтрат, везикула, некроз), по наличию лимфангита и регионарного лимфаденита, что, как правило, сопутствует гипераллергии.
При отборе контингентов для ревакцинации в возрасте от 3 до 30 лет клинически здоровым лицам без предварительной пробы Пирке проводят пробу Манту с 2 ТЕ. Этой дозе соответствует 0,1 мл в разведении 1 : 5000. Кожу обрабатывают 70° спиртом, после чего внутрикожно в средней трети передней поверхности предплечья специальным однограммовым шприцем с тонкой иглой вводят 0.1 мл соответствующего раствора туберкулина. На месте введения должна образоваться папула («лимонная корочка»). Результаты отмечают через 48 и 72 ч.
В клинической практике используют различные разведения туберкулина для определения титра. Титр — наименьшее количество туберкулина (или наибольшее разведение его), вызывающее ответную реакцию. Обычно применяют внутрикожное определение титра после ориентировочной пробы Пирке. Подкожную пробу (Коха) применяют с целью дифференциальной диагностики или для установления активности туберкулеза. В отличие от кожной и внутрикожной проб подкожное введение туберкулина вызывает не только местную, но также общую и очаговую (в месте локализации процесса) реакцию. Общая реакция проявляется повышением температуры тела, чувством недомогания, слабости, разбитости, головной болью, изменениями в составе крови, т. е. симптомами интоксикации. Характер очаговой реакции зависит от локализации процесса и проявляется в обострении его. При туберкулезе легких может возникнуть или усилиться кашель, хрипы в легких, боли в области поражения, появиться мокрота, в которой в это время могут обнаруживаться БК.
Пробу Коха проводят после предварительной накожной пробы и внутрикожного определения титра. Для подкожного введения берут 0,1 мл разведения, в 10 раз слабее титра (например, при титре № 8 подкожно вводят 0,1 мл разведения № 9). Пробу производят на наружной поверхности плеча, в средней или верхней трети. Учитывают реакцию (по всем тестам) через 24 и 48 ч. Положительной реакцией считается образование инфильтрата диаметром 5—10 мм.
Лабораторные методы исследования. Микробактерии туберкулеза (БК) можно обнаружить в мокроте, слизи, промывных водах бронхов, желудка, плевральном экссудате и т. д. В настоящее время простое бактериоскопическое исследование является недостаточным. Более рациональны бактериологический (метод посева) и биологический методы (заражение лабораторных животных — морских свинок).
Исследуют чаще мокроту, при ее отсутствии — промывные воды бронхов, желудка или слизь из гортани. Бактериоскопические методы выявления БК включают обычную бактериоскопию окрашенных по Цилю — Нельсену мазков или флотационного кольца, люминесцентную микроскопию. Обычная бактериоскопия обнаруживает микобактерии лишь при очень большом их количестве (не менее 50 000 клеток в 1 мл материала). Для большей достоверности исследование проводят многократно и различными методами. Кроме БК, большое значение имеет обнаружение эластических волокон в мокроте, что указывает на разрушение легочной ткани, ее распад. Следует иметь в виду, что эластические волокна могут обнаруживаться и при других заболеваниях легких, например при абсцессе, раке и т. п. При обострении старого туберкулезного процесса обнаруживаются элементы, составляющие тетраду Эрлиха: обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина, известь и БК.
Метод флотации является более чувствительным, чем простая бактериоскопия. Мокрота (или другой материал) гомогенизируется щелочью, а затем с помощью ксилола или бензина БК концентрируются в небольшом объеме поверхностно располагающегося «флотационного» кольца, которое и исследуют микроскопически после окраски по Цилю — Нельсену. Еще более чувствительным является метод посева. Выделение культур микобактерий позволяет определить и их жизнеспособность, вирулентность, ферментативную активность и лекарственную чувствительность. Недостатком метода является медленный рост БК (результаты посева получают через 3—6 недель, а иногда и позже).
Самым чувствительным в настоящее время является биологический метод — заражение морской свинки патологическим материалом. Если зараженная свинка не погибает в течение 3 месяцев, то ее забивают и исследуют различные органы.
Определение лекарственной чувствительности БК производят также методом посева на среды, содержащие различные концентрации туберкулостатических препаратов. Микобактерии, растущие при большом содержании препарата, относятся к лекарственноустойчивым.
Клинические признаки туберкулеза. Чаще всего поражаются легкие. Раннее выявление туберкулеза — одна из важнейших задач, так как в настоящее время излечение возможно у большинства больных. Поскольку первичное инфицирование преимущественно происходит в детско-подростковом и юношеском возрасте, необходимо знать особенности клинических проявлений туберкулеза у больных этих групп.
Первыми и наиболее частыми признаками заболевания являются симптомы общей туберкулезной интоксикации организма (раздражительность, повышенная утомляемость, нарушения сна и аппетита, повышение температуры, потливость, и т. д.). В этот же период может быть отмечено увеличение лимфатических узлов, чаще шейных. Нередко первичная интоксикация сопровождается заболеванием глаз, ушей, суставов (параспецифические реакции).
При развитии туберкулезного процесса в легких или внутригрудных лимфатических узлах клиническая картина может напоминать грипп, пневмонию. У взрослых чаще болезнь протекает с очень малой симптоматикой. У большинства из них туберкулез выявляется при профилактической флюорографии. Меньшая часть больных обращается с жалобами неопределенного характера, обусловленными интоксикацией, или с более выраженными симптомами, напоминающими картину бронхита, катара верхних дыхательных путей, гриппа или пневмонии. У некоторых заболевание начинается с охриплости голоса, болей в горле, обусловленных поражением гортани. Иногда первым симптомом может быть кровохарканье.
Местные симптомы (боль в груди, кашель, одышка) могут быть выражены в различной степени и зависят от формы, фазы и распространенности процесса.
Исследование больного. Анамнез. Начинать исследование больного необходимо с выяснения факторов, способствовавших инфицированию организма. Особое значение имеют контакт с больным туберкулезом легких, его характер и длительность. Наиболее опасен семейный контакт. Возможен также контакт производственный. Важно выяснить характер и тяжесть заболевания человека, с которым исследуемый был в контакте. Необходимо учитывать и условия жизни, а также состояние исследуемого в период контакта. Неблагоприятное влияние на организм оказывают плохие бытовые условия, нерегулярное питание, профессиональные вредности, вредные привычки и ряд других факторов.
Осмотр. При начальных формах туберкулеза внешний осмотр сравнительно редко выявляет признаки заболевания. Хронические, прогрессирующие процессы могут изменять внешний облик больного: наблюдаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, похудание, изменение формы грудной клетки, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг, ногтей и т. п. При осмотре грудной клетки можно наблюдать асимметрию, ограничение экскурсии при дыхании, западение над- и подключичных ямок, обусловленные плевропневмосклерозом. Пальпация может выявить симптомы рефлекторной защиты: болезненность и напряжение мышц грудной клетки или плечевого пояса, отставание пораженной стороны при дыхании. При поколачивании по грудине иногда отмечается болезненность.
Перкуссия, особенно сравнительная, помогает выявить локализацию, а также в известной степени определить характер патологических изменений. Интенсивное укорочение легочного звука чаще обусловлено массивным уплотнением легочной ткани или плевральным выпотом. Тимпанический характер звука может быть обусловлен пневмотораксом или большой полостью распада в легком.
Аускультация выявляет изменение характера дыхания и хрипы. Ослабленное дыхание может быть симптомом щажения пораженного легкого или результатом нарушения бронхиальной проходимости, а также плевральным выпотом. Усиление выдоха чаще наблюдается при выраженном экссудативном характере поражения. Тщательное выслушивание областей наиболее частой локализации туберкулеза (верхние отделы легких, подмышечные области, межлопаточное пространство, у нижнего угла лопаток) обнаруживает разнокалиберные влажные или сухие хрипы, чаще сопутствующие деструктивным процессам.
Мелкопузырчатые хрипы иногда удается выслушать только при покашливании на высоте вдоха, на очень ограниченном участке, особенно при начальных формах туберкулеза легких. Средне и крупнокалиберные звучные хрипы чаще являются признаком каверны. Сухие хрипы свидетельствуют, как правило, о воспалении в бронхах.
Исследование крови. Патологические изменения преимущественно наблюдаются в лейкограмме и СОЭ. Характер и число эритроцитов изменяются чаще у лиц, длительно страдающих деструктивным туберкулезом. Наиболее характерны небольшой лейкоцитоз (8000—10 000), увеличение числа палочкоядерных нейгрофилов (до 10—15%), эозинопения или аиэозинофилия, лимфоцитоз (реже лимфопения) и моноцитоз, а также умеренное повышение СОЭ (до 20—25 мм/ч).
Имеет значение также и исследование белковых фракций крови, так как воспалительный процесс вызывает, как правило, увеличение грубодисперсных белков. Этот тест используют как специфический, если он возникает в ответ на пробу Коха.
Рентгенологические методы исследования больного туберкулезом включают: рентгеноскопию, рентгенографию и рентгенотомографию в различных положениях. Преимущественно используют рентгенографию. Для большей контрастности изображения снимки производят обычно на высоте вдоха в прямой и боковой проекциях. Прицельные снимки производят в положении, при котором исследуемый участок виден особенно отчетливо.
Томография — послойное рентгенографическое исследование — обычно производят прицельно, после установления локализации процесса на обзорных прямых и боковых рентгенограммах. Этот метод позволяет уточнить протяженность процесса, наличие распада легочной ткани, а также выявляет дополнительные детали (петрификаты в лимфатических узлах средостения и пр.).
Особое место занимает флюорография — метод массового обследования населения для раннего выявления туберкулеза и других заболеваний легких. Высокая разрешающая и пропускная способность метода позволяют считать флюорографию основным методом отбора лиц с патологией в легких для дальнейшего обследования.
Контрастные методы, в частности бронхография, применяют чаще с целью дифференциальной диагностики и уточнения состояния бронхов.