Недостаточность аортальных клапанов

Недостаточность аортальных клапанов — порок, при котором часть крови, выброшенной в аорту, возвращается в период диастолы обратно в левый желудочек вследствие неполного смыкания аортальных клапанов. Порок чаще всего обусловлен ревматизмом, реже — затяжным септическим эндокардитом, сифилисом, атеросклерозом, изредка другими причинами (травма, ревматоидный артрит и др.).
Симптомы. Болезнь иногда многие годы протекает без жалоб, причем больные длительно могут выполнять тяжелую физическую работу. Одной из первых жалоб обычно является боль в сердце, нередко продолжительная, усиливающаяся при физической нагрузке. Нередко возникают сердцебиение, ощущение пульсации в области шеи, голове, позднее присоединяется одышка. При осмотре больного заметны бледность, выраженная пульсация артерий шеи («пляска каротид»), иногда сотрясение всей головы в такт сокращениям сердца. Верхушечный толчок смещен влево и вниз в шестое—седьмое межреберье, резко усилен, приподнимающий. Рентгенологически определяется значительное увеличение левого желудочка, сердце приобретает так называемую аортальную конфигурацию с выраженной талией. При выслушивании в третьем—четвертом межреберье слева от грудины (точка Боткина), а также во втором межреберье справа выслушивается длинный дующий диастолический шум, второй тон над аортой ослаблен. Приблизительно в половине случаев при выслушивании над аортой определяется также функциональный систолический шум. Пульс скорый, частый, высокий, пульсовое давление увеличено; диастолическое давление при этом может приближаться к нулевому, а систолическое давление обычно несколько повышается.

При измерении артериального давления обычным методом по Короткову в локтевом сгибе может определяться так называемый бесконечный тон. При выслушивании крупных артерий, сонных, бедренных слышен двойной тон, а при надавливании на них возникает двойной шум. На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого желудочка. При этом пороке сердца мощный миокард левого желудочка длительно обеспечивает компенсацию и соответственно благополучнее течение порока, однако при ослаблении функции левого желудочка развивается сердечная недостаточность, которая с трудом поддается лечебным мероприятиям. Расширение левого желудочка приводит к развитию относительной недостаточности митрального клапана, застою крови в легких с нарастающей одышкой, приступами сердечной астмы, отеком легкого. В дальнейшем может наступить сердечная недостаточность с застоем в большом круге кровообращения.
Сифилитическая аортальная недостаточность отличается от ревматической тем, что диастолический шум более четко выслушивается во втором и первом межреберье справа от грудины (при ревматическом пороке в точке Боткина), как правило, более выражены стенокардитические боли в сердце, нередко одновременно находят изменения восходящего отдела аорты. Для подтверждения диагноза сифилиса проводят реакцию Вассермана и реакцию иммобилизации трепаном.
Лечение при недостаточности аортальных клапанов проводят при появлении признаков сердечной недостаточности, терапию которой осуществляют по общим правилам. Однако назначение дигиталиса в этих случаях малоэффективно, так как он способствует урежению ритма и удлинению диастолических сердечных пауз, во время которых кровь возвращается в левый желудочек. В связи с этим показаны такие препараты, как строфантин, целанид, которые в большей степени усиливают сокращения сердца и в меньшей степени урежают его ритм.
Стеноз устья аорты (стеноз аорты) — порок, при котором вследствие сужения отверстия затрудняется выброс крови из левого желудочка в аорту. Этот порок в изолированном виде встречается относительно редко и обусловлен обычно ревматизмом. В результате развивающейся гипертрофии левого желудочка длительное время поддерживается состояние компенсации сердечной деятельности.
Симптомы. Больные могут долгие годы не предъявлять жалоб. В дальнейшем появляются боль в области сердца, одышка, обмороки. При осмотре обнаруживают увеличение сердца влево за счет левого желудочка, что подтверждается при рентгенологическом исследовании и на ЭКГ. Иногда удается обнаружить обызвествление клапанов аорты. При выслушивании определяется грубый скребущий систолический шум во втором межреберье справа у грудины, который может выслушиваться на сосудах шеи и по всей грудной клетке; второй тон на аорте ослаблен.
Важным симптомом, подтверждающим наличие этого порока, является систолическое дрожание над аортой. Пульс малый и медленный, пульсовое давление уменьшено. В ряде случаев, как и при митральном стенозе, течение этого порока может осложняться эмболией в мозг и различные внутренние органы. Аортальный стеноз в большинстве случаев развивается на фоне уже имеющейся недостаточности аортальных клапанов ревматического происхождения. Течение аортального стеноза зависит в значительной степени от его выраженности. Средняя продолжительность жизни больных с этим пороком 55 лет. Прогноз резко ухудшается при появлении таких симптомов, как стенокардия (средняя продолжительность жизни после ее появления составляет 5 лет) и сердечная недостаточность, с присоединением которой больные живут около 3 лет.
Нарушение кровообращения развивается обычно по левожелудочковому типу с одышкой, сердечной астмой, повторными отеками легких. Присоединение правожелудочковой недостаточности наступает позже.
Лечение сердечной недостаточности при аортальном стенозе проводят по общим правилам. Помимо сердечных гликозидов, особое значение имеет назначение лекарств, улучшающих течение обменных процессов в миокарде (оротат калия, неробол, ретаболил, фолиевая кислота). При выраженном аортальном стенозе показано оперативное лечение — аортальная комиссуротомия.
Недостаточность трехстворчатого клапана — порок, при котором в период сокращения правого желудочка часть крови возвращается в правое предсердие вследствие неполного закрытия предсердно-желудочкового отверстия. Изолированно этот порок встречается крайне редко, чаще при остром сепсисе. При ревматизме трехстворчатый клапан поражается вместе с митральным и аортальными клапанами: чаще при этих пороках обнаруживается не органическая, а относительная недостаточность трехстворчатого клапана вследствие значительного растяжения предсердно-желудочкового отверстия при дилатации правого желудочка.
Симптомы. При осмотре обнаруживается значительное расширение шейных вен, даже в положении сидя, причем заметна их пульсация, синхронная с пульсацией артерий. Еще отчетливее такая пульсация определяется при пальпации печени. Правая граница сердца смещена вправо за счет увеличения правого предсердия и желудочка. При выслушивании сердца определяется длинный систолический шум у основания грудины. Рано развивается сердечная недостаточность с выраженными застойными явлениями в большом круге кровообращения: повышение венозного давления, увеличение печени, отеки, асцит; при изолированном пороке обращает на себя внимание отсутствие при этом застойных явлений в легких.
Лечение сердечной недостаточности проводят по общим правилам.