Брюшной тиф - болезни человека

Брюшной тиф — острое инфекционное заболевание человека, вызываемое бактериями брюшного тифа.
Этиология. Возбудителем болезни служат палочки, которые содержат в себе специфический яд (эндотоксин), освобождающийся из микробных клеток в процессе их жизнедеятельности или гибели. Длительное время они могут сохраняться в воде, канализации, различных пищевых продуктах, на поверхности овощей, фруктов, ягод, предметах обихода, интенсивно размножаются в молоке, длительно сохраняясь в нем при условии умеренного охлаждения, хорошо культивируются на искусственных питательных средах.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные брюшным тифом, выздоравливающие и бактерионосители. Выделяемые с их испражнениями возбудители инфицируют предметы внешней среды, воду и пищевые продукты. Инфекция заносится в организм человека через рот — с грязных рук, не обмытых кипяченой водой овощей и фруктов, при питье воды из открытых водоемов и колодцев или молока в «сыром» виде и т. д. Около 8—10% людей, перенесших брюшной тиф, остаются хроническими бактериовыделителями. Некоторую роль в распространении брюшного тифа играют мухи. Наибольшее число заболеваний наблюдается в теплое время года.
Патогенез. Проникнув через рот в пищеварительный тракт, возбудитель внедряется в лимфатические образования стенки нижнего отдела тонких кишок — пейеровы бляшки и солитарные фолликулы, вызывая их набухание с последующим образованием на их месте довольно глубоких язв. Бактерии брюшного тифа проникают в ток крови и циркулируют в ней вплоть до окончания лихорадочного периода. Вследствие бактериемии возбудитель внедряется в различные органы и ткани под влиянием его эндотоксинов поражаются сердечно-сосудистая и нервная системы.
Клиника. Начало болезни в большинстве случаев постепенное, но у 20% больных может быть острым. При постепенном начале болезни появляются общая слабость, недомогание, потеря аппетита, головная боль, ухудшается сон. Это — предвестники болезни (продромальный период, продолжающийся 1—2 дня). Затем температура ступенеобразно повышается, достигая к 6—7-му дню болезни 38—38,5° утром и 39—39,5° вечером. На этом уровне температура сохраняется в течение 2—3 недель, а при отсутствии лечения и дольше. Температурная кривая при этом нередко приобретает волнообразный характер.При осмотре больного на 3—4-й день болезни обращают на себя внимание его безучастный взгляд, томное выражение бледного лица, безразличие к окружающему, пассивное положение в постели (адинамия). Кожа тела бледная, сухая, горячая на ощупь. В легких могут выслушиваться единичные сухие (а иногда и влажные) хрипы. Пульс учащен, но число ударов его отстает от уровня температуры — относительная брадикардия. Нередко пульс двухволновой (дикротия). Тоны сердца приглушены; артериальное давление начинает снижаться с 4—5-го дня болезни.
В первые 6—8 дней болезни язык утолщен, отечен, на спинке обложен грязновато-белым налетом, по краям и с кончика — чистый, по боковой поверхности на языке заметны отпечатки зубов. В дальнейшем, особенно при тяжелом течении болезни, налет на языке становится коричневым, появляются глубокие трещины. Живот значительно вздут. При пальпации живота в правой подвздошной области определяются незначительная боль и урчание газов в слепой и восходящей толстой кишке. Стул задержан.
С 4-го дня болезни увеличиваются в своих размерах печень и селезенка.
С 8—10-го дня болезни на коже живота (реже на груди) появляются розовые круглые пятна (розеолы), имеющие 3—4 мм в диаметре, исчезающие на короткое время при надавливании на них или растяжении-кожи. Число розеол на животе невелико; от 2 до 7—8.
Постепенно нарастают головные боли и бессонница, температурная кривая приобретает волнообразный характер.
Картина крови с 5—6-го дня болезни отличается лейкопенией, нейтропенией, анэозинофилией, преобладанием в формуле лимфоцитов, увеличением СОЭ до 20—25 мм/ч.
При отсутствии надлежащего лечения на 3-й неделе от начала заболевания возможно развитие различных осложнений (кишечные кровотечения, перфорации язвы в стенке нижнего отдела тонкой кишки).
После 4-й недели болезни температура обнаруживает большие суточные колебания, а затем приходит к норме; исчезают и другие симптомы, начинается период выздоровления. У части больных (в 6—8% случаев) развиваются повторения болезни — рецидивы, у 8—10% — формируется хроническое бактерионосительство. Течение рецидива соответствует клиническим симптомам острого периода болезни, но может быть и более легким. Рецидив наступает на 6—7-й день после того, как установится нормальная температура, у леченных антибиотиками (левомицетином) — на 18—22-й день после окончания лихорадки.
Осложнение брюшного тифа кишечным, кровотечением выявляют по наличию примеси алой крови в кале больного или же черного, дегтеобразного стула (мелена). При обильном кровотечении температура значительно снижается, артериальное давление падает, пульс становится очень частым, возможен коллапс.
Перфорация язвы в стенке тонкой кишки сопровождается болью в животе (нередко внезапной и очень острой), напряжением мышц передней брюшной стенки. Развивается парез кишечника. Газы не отходят. Нижняя граница печени не определяется из-за свободного воздуха, находящегося в брюшной полости, развивается перитонит (симптом Щеткина — Блюмберга положительный), с явлениями коллапса. Температура снижается. В крови нарастает нейтрофильный лейкоцитоз. Также больные должны быть срочно осмотрены хирургом, так как им может понадобиться экстренная операция.
Наряду с выраженными клиническими формами брюшного тифа, описанными выше, наблюдаются легкие проявления этой болезни: субфебрилитет, недомогание при отсутствии ряда других симптомов. Диагноз у таких больных установить трудно; помогают лабораторные исследования.
Брюшной тиф у детей (особенно в возрасте до 9—10 лет) отличается рядом особенностей, болезнь начинается остро, с выраженной интоксикацией, температура достигает высоких цифр, через 3—4 дня и сохраняется преимущественно на постоянном уровне, часто отмечается рвота и понос.
Диагноз. Необходимо учитывать анамнез больного, эпидемиологические данные, однако основную роль играют результаты лабораторных исследований. Среди этих методов решающее значение имеет положительный результат посева крови (5—10 мл из вены) для выделения возбудителя — получения роста гемокультуры. Лаборатория дает предварительный ответ через 2 суток, окончательный — через 4 дня. Гемокультуру удается выделить при посеве, произведенном уже на 1—2-й день от начала болезни. Применяют также посев испражнений на плотные питательные среды в чашках Петри.
В крови больного с 5—6-го дня болезни можно обнаружить антитела по отношению к возбудителю болезни. Для этого у больного берут 2—2,5 мл крови и направляют ее в лабораторию, где ставят реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА); за минимальный диагностический титр реакции принимают разведения сыворотки 1 : 400 с О-антигеном. После 8-го дня болезни можно ставить диагностическую реакцию Видаля. По обеим этим реакциям лаборатория дает ответ через 10—12 часов. Для анализа можно отправить в лабораторию несколько капель сыворотки крови, подсушенных на полоске целлофана или полиэтилена.
Дифференциальный диагноз при подозрении на брюшной тиф следует проводить:
1) в пределах первых 3 дней заболевания — с гриппом, болезнью Брилля, безжелтушным лептоспирозом;
2) позже 3-го дня лихорадочного периода болезни— с инфекционным мононуклеозом, лихорадкой Ку, орнитозом, бруцеллезом.
Лечение. Все больные подлежат обязательной госпитализации, должны находиться на строгом постельном режиме. Сидеть в постели разрешается не ранее 8—10-го дня после установления стойко нормальной температуры, а ходить в палате — еще через 3—4 дня.
Диета должна быть механически и химически щадящей. Строгая диета должна соблюдаться вплоть до 12—15-го дня с момента нормализации температуры, затем постепенно переходят к назначению выздоравливающим общего стола (№ 15). В лихорадочном периоде брюшного тифа можно давать следующие продукты: хлеб белый получерствый (150—200 г для взрослого человека), белые сухари (75 г в день), свежее сливочное масло (30—40 г), простоквашу, кефир, ацидофилин (в количестве до 500 мл одного из этих молочных продуктов в сутки), сметану (100 г в день), яйца всмятку или желтки двух сырых яиц, допускается употребление 25—30 г зернистой или паюсной черной или красной-(кетовой) икры. За обедом больному можно дать 200 г бульона из нежирной говядины или курицы либо вермишелевый суп с мясными фрикаделями, слизистый суп из овсянки, суп из манной крупы. В качестве второго блюда дают паровые котлеты с добавлением 10—15 г сливочного масла, отварную рыбу, хорошо проваренную полужидкую гречневую кашу, отварную вермишель. Рекомендуются также протертые свежие яблоки или запеченное яблоко, муссы, фруктовые кремы, желе, кисели на черносмородинном или апельсиновом соке, натуральные фруктовые, ягодные или овощные соки. Для питья можно давать настой шиповника, сладкий чай, небольшие количества кофе.
Внутрь назначают левомицетин в разовой дозе 0,5 г, в сутки 2,5—3 г. Уже через 1—3 дня лечения температура снижается, интоксикация становится менее выраженной, а затем исчезают и другие симптомы. Левомицетин в указанных дозах назначают до 2-го дня нормальной температуры, затем больной должен получать по 0,5 г 4 раза в день на протяжении еще 8—10 дней. Одновременно с левомицетином дают десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, пипольфен), витамины, нистатин (по 1 таблетке — 500 000 ЕД 3—4 раза в день в течение 6—7 дней). Сочетая лечение левомицетином и двукратное (с интервалом 10 дней) введение под кожу 400 мкг очищенного препарата Виантигена, можно резко сократить частоту рецидивов и бактерионосительства.
Профилактика. Необходимо возможно более раннее выявление и госпитализация больных, проведение дезинфекции в очаге. Испражнения и рвотные массы больного обезвреживают сухой хлорной известью из расчета 1/5 к объему выделений, тщательно перемешивают и оставляют на 3 часа до спуска в канализацию или выгребную яму. Белье, испачканное выделениями больного, перед его кипячением замачивают в течение 2 часов в 1% растворе хлорамина. Персонал инфекционного отделения должен строго соблюдать требования дезинфекции после осмотра, выполнения различных процедур, кормления и в процессе ухода за больным. В отношении бактерионосителей принимают меры.
Необходимо поддерживать хорошее санитарное состояние населенных мест, обеспечить правильное водоснабжение и канализацию, проводить санитарно-просветительную работу, направленную на воспитание гигиенических навыков у населения. Здоровые люди, имевшие тесный контакт с больными брюшным тифом, должны быть под медицинским наблюдением в течение 25 дней с обязательным ежедневным измерением температуры, проведением однократного посева кала и мочи на брюшнотифозных бактерий. При появлении у них хотя бы незначительных признаков заболевания необходима госпитализация в инфекционное отделение больницы. В отношении выявленных при таком обследовании бактерионосителей поступают так, как это указано выше.