Астма бронхиальная

Астма бронхиальная - аллергическое заболевание, характеризующееся приступами удушья в результате спазма мелких бронхов и усиления бронхиальной секреции. Непосредственной причиной приступа может быть как прямое воздействие аллергенов (контакт с животным, вдыхание пыли, обострение инфекционного процесса), так и влияние неспецифических факторов —метеорологических (охлаждение), психических и др.
Приступ обычно возникает внезапно, часто ночью, больной просыпается с ощущением стеснения в груди и острой нехватки воздуха. Чтобы облегчить затрудненный выдох, больной садится в постели, упираясь в нее руками, либо стоит, опираясь на стол, спинку стула, при этом в акт дыхания включается вспомогательная мускулатура плечевого пояса и груди. Лицо больного цианотично, вены набухшие. Уже на расстоянии слышны свистящие хрипы на фоне шумного затрудненного выдоха. При перкуссии легких определяется коробочный звук, аускультация выявляет резкое удлинение выдоха, свистящие и музыкальные хрипы. Выслушивание сердца затруднено вследствие эмфиземы легких и большого количества хрипов. Пульс обычно учащен. Нередко больные возбуждены, испытывают страх смерти, стонут. Может наблюдаться кратковременное повышение температуры. Если приступ сопровождается кашлем, с трудом отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. При исследовании крови и мокроты обнаруживают эозинофилию.
У некоторых больных приступ постоянно сопровождается «предвестниками»: плохим настроением, слабостью, зудом в носу или чувством неподвижности грудной клетки. Течение различных приступов даже у одного и того же больного разнообразно: от «стертых» (сухой кашель свистящие хрипы при сравнительно легком для больного ощущении удушья) и кратковременных (приступ длится 10— 15 мин, после чего проходит самостоятельно или после приема таблетки теофедрина) до очень тяжелых и длительных, переходящих в астматическое состояние.
Астматическое состояние ( затяжная астма) продолжается от нескольких часов до многих дней. Приступ либо не прекращается совсем, либо «светлые промежутки», когда дыхание несколько облегчается, очень коротки, и один приступ следует за другим. Средства, которые раньше быстро купировали приступ, не действуют или дают очень кратковременное и незначительное улучшение.
Нередко повышается артериальное давление, что создает дополнительную нагрузку на сердце. Постепенно больной слабеет, дыхание становится поверхностным, менее частым, чувство удушья менее мучительным. Возникает угроза развития коматозного состояния и остановки дыхания. Потере сознания могут предшествовать возбуждение, психические нарушения, судороги. В редких случаях при приступе бронхиальной астмы, особенно при астматическом состоянии, может наступить смерть.
После выхода из приступа и даже астматического состояния больной обычно возвращается к прежнему режиму труда и жизни. Однако частые и длительные приступы ведут к развитию стойкой эмфиземы легких, пневмосклероза, хронической легочно-сердечной недостаточности и снижению трудоспособности.
Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с сердечной астмой, которая возникает обычно у больных пожилого возраста, длительно страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и проявляется приступами удушья, при которых затруднен не только выдох, но и вдох, при выслушивании преобладают влажные хрипы в нижних отделах легких, мокрота жидкая, более обильная, нередко с примесью крови.
При хронических заболеваниях легких, например при хроническом бронхите, эмфиземе легких, диффузном пневмосклерозе, нередко наступают периоды резкого усиления одышки; отличить их от приступа бронхиальной астмы помогает отсутствие ярких признаков этого приступа, к которым относятся внезапное начало, энергичное участие вспомогательной мускулатуры в фазе выдоха, свистящие «музыкальные» хрипы на фоне резко затрудненного выдоха.
При рубцовом сужении гортани или бронхов либо сдавлении их извне опухолью, аневризмой, при попадании в трахею или бронхи инородного тела возникает так называемая стенотическая одышка. Она имеет инспираторный характер (длительный шумный вдох, сопровождающийся втяжением межреберных промежутков, надгрудинной и надключичных ямок).
Лечение. Если аллерген известен и связан с предметами быта (ковры, цветы и т. д.), домашними животными («кошачья астма»), профессиональными факторами («урсоловая астма» меховщиков) или пищей (яйца, молоко и т. п.), то исключение контакта с аллергеном может избавить от приступов бронхиальной астмы. Специальные кожные пробы позволяют выявить аллерген: путем подкожного введения его в минимальных, но постепенно возрастающих дозах проводят специфическую десенсибилизацию больного.
При инфекционно-аллергической астме с хроническим очагом инфекции санируют очаг (тонзиллэктомия и т. д.). Проводят нервнорефлекторную терапию (в частности, методом иглоукалывания). В упорных и тяжелых случаях применяют курсовое лечение кортикостсроидными гормонами (преднизолон и др.). Лечение указанными методами проводит врач. Применяют также спазмолитические средства теофедрин или антастман (по 1/2 — 1 таблетке 2—4 раза в день) для систематического приема.
При ночных приступах помогает применение перед сном свечей, содержащих 0,4 г аминофиллина (эуфиллина). Необходимы нормализация режима работы и отдыха, полноценный сон, пребывание на свежем воздухе и прежде всего успокоение нервной системы, для чего применяют настой валерианы (10 г на 200 мл воды по 1 столовой ложке 3 раза в день), 1—2% раствор натрия бромида в той же дозировке, пипольфен или димедрол (по 0,025 г 3 раза в день), обладающие успокаивающим и противоаллергическим действием, снотворные средства.
При приступе применяют внутрь теофедрин, эфедрин, антастман, новодрин, эуфиллин в таблетках или свечах, ингаляции различных составов, банки, горчичники. Если возникает необходимость парентеральной терапии, начинают, как правило, с подкожного введения 0,2—0,3 мл 0,1% раствора адреналина, который часто купирует приступ в течение нескольких минут после инъекции. Препарат быстро разрушается в организме, поэтому бронхолитический эффект длится всего 1—2 ч после инъекции, а затем снова может возникнуть приступ удушья, что в тяжелых случаях вынуждает к многократному в течение суток введению адреналина.
При повторных инъекциях также вводят небольшую дозу (0,2 мл) и меняют место инъекции, так как адреналин вызывает и местное сокращение сосудов, вследствие чего замедляется его всасывание. Нередко в начале приступа в одном шприце вводят подкожно адреналин (0,2 мл) и эфедрин (0,5 мл), чтобы обеспечить быстрый и длительный эффект (обязательно измерить предварительно артериальное давление). Подкожное введение атропина при брадикардии и резком усилении свистящих хрипов в горизонтальном положении больного может оказаться не менее эффективным, чем применение адреналина. Однако в большинстве случаев атропин действует слабее адреналина, к тому же вызываемая им сухость слизистых оболочек может еще больше затруднить выделение мокроты (поэтому атропин стараются не вводить к концу приступа).
При неэффективности инъекции адреналина целесообразно приступать к медленному (1—2 мл в минуту) внутривенному введению 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Если фельдшеру не удается установить характер удушья (бронхиальная или сердечная астма), начинать неотложную терапию надо именно с введения эуфиллина. Андреналин таким больным противопоказан.
В отдельных случаях при астматическом состоянии разовое (а не курсовое) применение преднизолона является необходимой мерой неотложной терапии на фельдшерском участке. Практически при каждом тяжелом приступе у больного, получавшего гормонотерапию, надо начинать внутривенное капельное
введение 30 мг преднизолона, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 2,5% раствора пипольфена, 1 мл 0,05% раствора строфантина и 250 мл 5% раствора глюкозы.
В связи с наличием у больных гипоксии целесообразно вдыхание кислорода. При угнетении дыхательного центра внутримышечно или внутривенно (медленно) вводят 3 мл кордиамина, и 1 мл 10% раствора коразола. Неэффективность этих средств требует применения искусственного дыхания (при наличии соответствующей аппаратуры). Применение морфина, омнопона, промедола противопоказано в связи с возможным угнетением дыхательного центра, подавлением кашлевого рефлекса и даже усилением бронхоспазма.
Вопрос о госпитализации решается с учетом общего течения заболевания, состояния больного в межприступные периоды. При некупирующемся приступе и астматическом состоянии надо немедленно госпитализировать больного, так как только в стационаре может быть применен полный объем неотложной помощи, включая принудительную вентиляцию с релаксацией в особенно тяжелых случаях (перевод больного на аппаратное дыхание).