Клинические признаки туберкулеза. Исследование больного

Чаще всего поражаются легкие. Раннее выявление туберкулеза — одна из важнейших задач, так как в настоящее время излечение возможно у большинства больных. Поскольку первичное инфицирование преимущественно происходит в детско-подростковом и юношеском возрасте, необходимо знать особенности клинических проявлений туберкулеза у больных этих групп.
Первыми и наиболее частыми признаками заболевания являются симптомы общей туберкулезной интоксикации организма (раздражительность, повышенная утомляемость, нарушения сна и аппетита, повышение температуры, потливость, и т. д.). В этот же период может быть отмечено увеличение лимфатических узлов, чаще шейных. Нередко первичная интоксикация сопровождается заболеванием глаз, ушей, суставов (параспецифические реакции).
При развитии туберкулезного процесса в легких или внутригрудных лимфатических узлах клиническая картина может напоминать грипп, пневмонию. У взрослых чаще болезнь протекает с очень малой симптоматикой. У большинства из них туберкулез выявляется при профилактической флюорографии. Меньшая часть больных обращается с жалобами неопределенного характера, обусловленными интоксикацией, или с более выраженными симптомами, напоминающими картину бронхита, катара верхних дыхательных путей, гриппа или пневмонии. У некоторых заболевание начинается с охриплости голоса, болей в горле, обусловленных поражением гортани. Иногда первым симптомом может быть кровохарканье.
Местные симптомы (боль в груди, кашель, одышка) могут быть выражены в различной степени и зависят от формы, фазы и распространенности процесса.
Исследование больного. Анамнез. Начинать исследование больного необходимо с выяснения факторов, способствовавших инфицированию организма. Особое значение имеют контакт с больным туберкулезом легких, его характер и длительность. Наиболее опасен семейный контакт. Возможен также контакт производственный. Важно выяснить характер и тяжесть заболевания человека, с которым исследуемый был в контакте. Необходимо учитывать и условия жизни, а также состояние исследуемого в период контакта. Неблагоприятное влияние на организм оказывают плохие бытовые условия, нерегулярное питание, профессиональные вредности, вредные привычки и ряд других факторов.
Осмотр. При начальных формах туберкулеза внешний осмотр сравнительно редко выявляет признаки заболевания. Хронические, прогрессирующие процессы могут изменять внешний облик больного: наблюдаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, похудание, изменение формы грудной клетки, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг, ногтей и т. п. При осмотре грудной клетки можно наблюдать асимметрию, ограничение экскурсии при дыхании, западение над- и подключичных ямок, обусловленные плевропневмосклерозом. Пальпация может выявить симптомы рефлекторной защиты: болезненность и напряжение мышц грудной клетки или плечевого пояса, отставание пораженной стороны при дыхании. При поколачивании по грудине иногда отмечается болезненность.
Перкуссия, особенно сравнительная, помогает выявить локализацию, а также в известной степени определить характер патологических изменений. Интенсивное укорочение легочного звука чаще обусловлено массивным уплотнением легочной ткани или плевральным выпотом. Тимпанический характер звука может быть обусловлен пневмотораксом или большой полостью распада в легком.
Аускультация выявляет изменение характера дыхания и хрипы. Ослабленное дыхание может быть симптомом щажения пораженного легкого или результатом нарушения бронхиальной проходимости, а также плевральным выпотом. Усиление выдоха чаще наблюдается при выраженном экссудативном характере поражения. Тщательное выслушивание областей наиболее частой локализации туберкулеза (верхние отделы легких, подмышечные области, межлопаточное пространство, у нижнего угла лопаток) обнаруживает разнокалиберные влажные или сухие хрипы, чаще сопутствующие деструктивным процессам.
Мелкопузырчатые хрипы иногда удается выслушать только при покашливании на высоте вдоха, на очень ограниченном участке, особенно при начальных формах туберкулеза легких. Средне и крупнокалиберные звучные хрипы чаще являются признаком каверны. Сухие хрипы свидетельствуют, как правило, о воспалении в бронхах.
Исследование крови. Патологические изменения преимущественно наблюдаются в лейкограмме и СОЭ. Характер и число эритроцитов изменяются чаще у лиц, длительно страдающих деструктивным туберкулезом. Наиболее характерны небольшой лейкоцитоз (8000—10 000), увеличение числа палочкоядерных нейгрофилов (до 10—15%), эозинопения или анэозинофилия, лимфоцитоз (реже лимфопения) и моноцитоз, а также умеренное повышение СОЭ (до 20—25 мм/ч).
Имеет значение также и исследование белковых фракций крови, так как воспалительный процесс вызывает, как правило, увеличение грубодисперсных белков (а2 и у-глобулинов). Этот тест используют как специфический, если он возникает в ответ на пробу Коха.
Рентгенологические методы исследования больного туберкулезом включают: рентгеноскопию, рентгенографию и рентгенотомографию в различных положениях. Преимущественно используют рентгенографию. Для большей контрастности изображения снимки производят обычно на высоте вдоха в прямой и боковой проекциях. Прицельные снимки производят в положении, при котором исследуемый участок виден особенно отчетливо.
Томография — послойное рентгенографическое исследование — обычно производят прицельно, после установления локализации процесса на обзорных прямых и боковых рентгенограммах. Этот метод позволяет уточнить протяженность процесса, наличие распада легочной ткани, а также выявляет дополнительные детали (петрификаты в лимфатических узлах средостения и др.).
Особое место занимает флюорография — метод массового обследования населения для раннего выявления туберкулеза и других заболеваний легких. Высокая разрешающая и пропускная способность метода позволяют считать флюорографию основным методом отбора лиц с патологией в легких для дальнейшего обследования.
Контрастные методы, в частности бронхография, применяют чаще с целью дифференциальной диагностики и уточнения состояния бронхов.